Behandeling COVID-19 met chloroquine leidt mogelijk tot neuropsychiatrische symptomen

Onlangs adviseerde het RIVM om het antivirale middel (hydroxy)chloroquine – dat beter bekend staat als antimalariamiddel en daarnaast veelvuldig gebruikt wordt bij de behandeling van auto-immuun reumautoïde artritis – te gebruiken bij de experimentele/off-label behandeling van COVID-19. Het middel kan echter ernstige neuropsychiatrische bijwerkingen tot gevolg hebben.

De resultaten van het onderzoek naar medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 zijn gepubliceerd op de website van Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB): ‘Uit een kleine patiëntenserie blijkt dat hydroxychloroquine sneller de respiratoire virale lading doet afnemen dan standaardzorg binnen zes dagen. Ook chloroquine zou klinisch voordeel hebben bij COVID-19. In een vroeg of mild stadium van infectie zouden chloroquine en hydroxychloroquine bij opgenomen patiënten mogelijk klinisch effect hebben. Of het in een vergevorderd stadium, dus bij ARDS, nog effectief is, is onbekend.’

Chloroquine wordt echter in verband gebracht met verschillende neuropsychiatrische symptomen, waaronder psychose, agitatie, angst, stemmingsklachten, affectlabiliteit, desoriëntatie, verwardheid, delier en suïcidaliteit. Het ontstaan van deze bijwerkingen is dosis- en duurafhankelijk, en meestal verdwijnen de verschijnselen volledig nadat de inname van het middel wordt gestopt.

De mogelijkheid bestaat dat psychiaters in de dagelijkse praktijk in contact zullen komen met patiënten die tijdens de behandeling van COVID-19 psychotische of andere psychiatrische verschijnselen ontwikkelen. Aangezien er nog weinig informatie bekend is over de behandeling van een chloroquine-geïnduceerde psychose (CGP), heeft De Jonge Psychiater een aantal belangrijke zaken op een rij gezet:

• Kenmerken CGP
  De verschijnselen bij een psychose na inname van chloroquine lijken te verschillen met andere kortdurende psychotische episodes: vaker met visuele hallucinaties, derealisatie, agitatie en stemmingsstoornissen, maar met beter ziekte-inzicht.

• Latentietijd CGP
  Onderzoek wijst uit dat de latentietijd tussen chloroquinegebruik en het ontstaan van psychotische verschijnselen gemiddeld 100 uur (range 6 – 432 uur) bedroeg.  

• Beleid bij CGP
  - Het beleid bij psychotische verschijnselen veroorzaakt door chloroquine is het direct staken van het middel. In verband met een lange eliminatietijd kan het tot twee maanden duren voordat het volledig uit het lichaam is geëlimineerd.
  
  - Er kan een antipsychoticum gestart worden ter behandeling van ernstige psychotische verschijnselen. Uit onderzoek blijkt dat meerdere antipsychotica QTc-tijd verlenging geven. Dit is dosisafhankelijk. Risicoverhogende factoren zijn: preexistente QTc tijd verlenging (>480ms), familiaire ritmestoornissen, Qtc tijd verlengende medicatie, hypokaliemie van minder dan 3.5 mmol/l, cardiale symptomen (syncope, hartkloppingen, dyspnoe en angina), leeftijd ouder dan 70 jaar en het vrouwelijk geslacht. Haloperidol, quetiapine, olanzapine en risperidon hebben slechts een mild QTc-verlengend effect, vooral in lage dosering. Aangeraden wordt dus een van deze middelen in lage dosering te starten. Bij patiënten met hoge doseringen antipsychotica of andere risicofactoren voor Qtc tijd verlenging is het aan te bevelen voor het starten van de medicatie een uitgangs-ECG te maken en dit na instelling op antipsychotica te herhalen. Bij toename QTc tijd van meer dan 60 ms of een QTc tijd hoger dan 500 ms is het van belang een ander middel te overwegen of antipsychotica te stoppen.
  
  - Bij ernstige agitatie kan er gekozen worden voor lorazepam of midazolam. Doseringen hiervan moeten zo laag mogelijk gehouden worden in verband met risico op ademdepressie.