De belangrijkste Q&A van Meet the Expert over metabool syndroom

Op maandagavond 18 mei zond Psyfar een nieuwe aflevering uit van Meet the Expert, over metabool syndroom bij psychiatrisch patiënten. Psychiaters Melissa Chrispijn en Esther Klopper gingen in op de kenmerken en de gevaren ervan. Het webinar werd live bijgewoond door bijna 400 GGZ professionals. Omdat niet alle vragen tijdens de uitzending konden worden beantwoord, hebben we de belangrijkste vragen op een rij gezet en na afloop laten beantwoorden door Melissa en Esther.

De aflevering van 18 mei is voor abonnees altijd terug te zien via https://www.psyfar.nl/over-meet-the-expert (na inlog). 
Niet abonnees kunnen t/m 31 mei via dezelfde link het webinar terug zien (vóór inlog). 

Hoe groot is het aandeel van antipsychotica/psychofarmaca nu in het verhogen van het cardiovasculair risico/mortaliteit?
Het gebruik van antipsychotica, maar zeker ook van antidepressiva (met name TCA’s) en stemmingsstabilisatoren verhogen het cardiovasculaire risico. Dit is niet in één getal te noemen, elk middel heeft een bepaald effect op de verschillende cardiovasculaire risicofactoren. Dit is ook te zien in het figuur in de PPT. Sommige middelen hebben een groter effect op de risicofactoren dan anderen. Bijvoorbeeld olanzapine heeft een sterk verhogend effect op zowel gewicht, bloeddruk als glucose- en lipidenhuishouding en daarmee ook op het risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte. Andere antipsychotica hebben dat in mindere mate. Van TCA’s is het minder bekend, maar deze groep geeft ook vaak vrij grote gewichtstoename.

Is er een verschil in het ontwikkelen van metabool syndroom door depot antipsychotica en orale antipsychotica?
Nee, er is geen verschil. Het verschil in bijwerkingen komt over het algemeen doordat mensen die een depot kregen daarvoor meestal al het orale middel gehad hebben. Aangezien veel bijwerkingen van voorbijgaande aard zijn is het logisch dat ze tijdens het depot minder bijwerkingen rapporteren.

Zou de eerste stap van behandeling van het metabool syndroom niet een dosisverlaging van antipsychotica kunnen zijn?
Als dat mogelijk is zou dat inderdaad kunnen, maar sommige antipsychotica hebben hun effecten dosisonafhankelijk (bijvoorbeeld quetiapine). Dan zou dat geen verbetering geven. Een andere stap zou ook kunnen zijn om te switchen naar een ander middel met minder metabole bijwerkingen als dat kan. Indien dat allemaal niet mogelijk is, zit er niets anders op dan de aparte onderdelen van het metabool syndroom te gaan behandelen. Van olanzapine en quetiapine is bekend dat het niet effectief is om de dosis te verlagen. Switchen naar bijvoorbeeld aripiprazol is wel bewezen effectief. Het gaat hier overigens specifiek over het effect op gewichtstoename.

Wordt er bij kinderen gelet op dezelfde factoren als genoemd voor de volwassenen?
Er zijn aparte richtlijnen voor metabole bijwerkingen bij kinderen.

Hoe zit het met de medicamenteuze behandeling van te hoog cholesterol. Wat behandel je? LDL verlagen of HDL verhogen? Wat is mogelijk en heeft het klinische relevantie?
In de CVRM wordt het LDL-cholesterol behandeld, indien er een dusdanig verhoogd risico is dat dat aangewezen is. De streefwaarde die wordt aangehouden is afhankelijk van de aanwezige risicofactoren en comorbiditeit. De precieze richtlijnen zijn terug te vinden in de CVRM richtlijn. Overigens grijpt veel cholesterolverlagende medicatie zowel aan op het LDL (verlagend), als op het HDL-cholesterol (verhogend). De klinische relevantie is evident aanwezig en aangetoond door vele studies, aangezien het risico op cardiovasculaire sterfte afneemt met een adequaat behandeld LDL-cholesterol.

Is het metabool syndroom ook niet een risicofactor t.a.v. het ernstiger verlopen van een Covid-19 infectie? (i.v.m. DM, obesitas, meer kans op vaatafwijkingen)
Hier is nog geen specifieke literatuur over, maar het is wel bekend dat mensen met psychiatrische aandoeningen een hoger risico hebben op infectie. Het zou wel logisch zijn te denken dat metabool syndroom het risico op gecompliceerd verloop van Covid-19 vergroot. Er is nog weinig evidence voor, maar er is tot nu een verband aangetoond tussen overgewicht en IC-opname (mensen die op IC opgenomen zijn met COVID-19 hebben vaker overgewicht). De achterliggende pathofysiologie is vooralsnog helaas niet opgehelderd.

Ik werk klinisch en zie patiënten dus vaak kortdurend. Ik merk dat ik er vaak vanuit ga dat patiënten ambulant wel gescreend worden. Uit jullie cijfers blijkt dat dit tegenvalt. Wat is jullie advies ten aanzien van het screenen in de kliniek? Zou dat standaard moeten bij elke opname bij elke patiënt?
Ja, ons advies is standaard een somatische mini-screen bij binnenkomst op kliniek en in ieder geval, lengte/gewicht/tensie/buikomvang meten op dag 1 (indien mogelijk, en anders op een later moment als patiënt rustiger is). Als je in de kliniek (og bij IHT) al een eerste uitgangsmeting kunt doen is dat veel waard. We weten namelijk dat veel metabole bijwerkingen al op korte termijn aanvangen, en niet zelden in ernstige mate. Als dat niet lukt is het van belang om dit goed over te dragen aan de ambulante behandelaren, zodat zij dit alsnog kunnen doen.

Wat is in jullie visie de rol van actieve hulp vanuit de psychiatrie bij stoppen met roken?
Wij zijn voor actieve hulp bij het stoppen met roken vanuit de psychiatrie, het liefst samen met de huisarts, want die kan veel betere en meer gestructureerde stoppen-met-roken-programma’s aanbieden. Onze rol is dan met name ter ondersteuning en kennis over roken en psychofarmacagebruik en monitoring van het psychiatrische toestandsbeeld.

Kunnen jullie iets zeggen over het voorkomen metabool syndroom tijdens zwangerschap?
Hier gelden geen specifieke richtlijnen voor, behalve dat je tijdens de zwangerschap wellicht niet actief gaat afvallen. Verder kun je dezelfde preventieve maatregelen nemen, maar ben je voorzichtiger met het voorschrijven van medicatie ter preventie van metabole bijwerkingen.

In welke mate is er aandacht voor preventie van het metabool syndroom?
Dat is zeer wisselend, eigenlijk is iedereen die screent in zekere zin bezig met preventie als die vervolgens ook iets doet met de resultaten van de screening. Daarnaast zou preventie van metabool syndroom ook onderdeel moeten zijn van psycho-educatie, dus uitleg over het verhoogde risico bij het hebben van een psychiatrische aandoening, maar ook specifiek bij het starten van psychofarmaca aandacht hebben voor de metabole bijwerkingen en hoe die te voorkomen dan wel behandelen.

Zou jullie advies zijn om iemand van 40 jaar oud al te screenen qua CVRM en COPD omdat die eigenlijk 60 is, zoals bij de huisarts?
Ja, bij de FACT patiëntenpopulatie zouden wij aanraden al vanaf 45 jaar te screenen. Eigenlijk screen je die populatie sowieso, dus ook al bij jongere leeftijd. Juist omdat die doelgroep een verhoogd risico heeft en vaak al op relatief jonge leeftijd veel psychofarmaca gebruikt en een suboptimale leefstijl heeft.

Hoe gaan jullie om met (gebrek aan) motivatie wat betreft levensstijl?
Vanuit onderzoek van Jeroen Deenik blijkt dat patiënten vaak wel graag hun leefstijl willen verbeteren, maar dat het hen moeilijk lukt zelf in ‘beweging’ te komen. Veel mensen hebben hand-in-hand begeleiding nodig wat betreft leefstijl. En dit is in de ambulante setting dus bijna niet mogelijk. Maar het zou al helpen als een ambulant begeleider 1-2 keer met een patiënt gaat wandelen tijdens een gesprek, in plaats van dit gesprek aan de keukentafel te voeren.

In preventiegeneeskunde probeert men voor- en nadelen van screening zo goed mogelijk te wegen (v.b. prostaat, borstkanker). Hoe zit dat in psychiatrie?
Sowieso is het van belang om dit in het kader van shared decision making samen met de patiënt te bespreken.

Vind je dat je bij metabool syndroom in principe eerst de veroorzakende medicatie moet wijzigen, om te zien of het verdwijnt, en alleen als dat niet het geval is overgaan tot behandelen van MetS op zich? Of accepteer je het als het ware en ga je dit als losstaand probleem behandelen?
Dit kun je niet in het algemeen stellen en is afhankelijk van de situatie en de mening van de patiënt. Indien de situatie het toestaat heeft het de voorkeur om de veroorzakende medicatie te staken, de dosering te verlagen of te switchen naar een ander middel, maar het kan zijn dat het betreffende middel dusdanig effectief is dat het liever niet gewijzigd wordt. Dan is behandeling van de afwijkende risicofactor een goede optie.

Kun je, naast de reguliere leefstijladviezen, ook nog iets zeggen over de recente farmacotherapeutische inzichten ter preventie van het metabool syndroom? Is er een rol voor standaard metformine? Heeft topiramaat meerwaarde?
Dit is mooi beschreven in het artikel dat ik als leesadvies heb opgegeven. Zowel metformine als topiramaat komen goed uit de bus als preventief middel bij gewichtstoename, met mogelijk ook een preventief effect op de insulinegevoeligheid.

Wanneer zouden we metformine het beste starten als additie? Bij hoeveel toename van gewicht? Het beste moment schijnt te zijn bij aanvang behandeling om gewichtstoename te voorkomen. Er wordt genoemd dat je bij >7% gewichtstoename een indicatie hebt om te behandelen, maar preventief kun je ook starten.

Ik ben wel benieuwd of er psychiaters zijn die zelf metformine voorschrijven bij start clozapine of olanzapine, ik heb het nog nooit gezien.
Dit gebeurt wel, maar dat is slechts de minderheid. Veelal wordt een huisarts gevraagd om te behandelen.

Hoe lang moet metformine worden voorgeschreven bij antipsychotica?
Conform richtlijnen huisarts, ook hierom goed om behandeling middels metformine af te stemmen met de huisarts of somatisch arts, die veelal meer ervaring heeft.

Is behandeling met metformine aan de huisarts/kinderarts voorbehouden of zou de (kinder- en jeugd) psychiater dit best zelf kunnen doen?
Misschien dat een KJP de eerste paar keer samen met een kinderarts/huisarts de instelling kan doen en naarmate er meer ervaring mee is uiteindelijk zelf. Toch wordt gezien dat veel kinderartsen de regie bij de somaticus neerliggen, dit kan een huisarts of een kinderarts zijn.

Heb je zelf nog andere vragen n.a.v. de uitzending van 18 mei? Stuur deze dan naar meettheexpert@psyfar.nl!